Auteur Topic: Navigeren door het doolhof van laboratoriumtests  (gelezen 3108 keer)

ine

  • Gold Member
  • *****
  • Berichten: 1156
Navigeren door het doolhof van laboratoriumtests
« Gepost op: oktober 01, 2010, 13:38:52 »
Op de website van de AACC (American Association for Clinical Chemistry)
is een special geplaatst over lab.onderzoeken Coeliakie.

Over AACC:
AACC is an international scientific/medical society of clinical laboratory professionals, physicians, research scientists and other individuals involved with clinical chemistry and related disciplines. Founded in 1948, the society has 10,000 members and is headquartered in Washington, DC.



Via de originele link kan je ook het volgende lezen;
Aan de Mayo Clinic, ontwikkelden we een diagnostisch algoritme gebaseerd op input van onze artsen en wetenschappers (figuur 1, hieronder).
Figuur 1
http://www.aacc.org/publications/cln/2010/september/PublishingImages/Celiac_fig.gif

Tabel 1
Overzicht van Coeliakie


Tabel 2
Primaire antilichamen in verband gebracht met coeliakie



Hieronder de vertaalde (Google translate) versie.
Citaat
September 2010 Clinical Laboratory News: Celiac Disease

Navigeren door het doolhof van laboratoriumtests

Het ontbreken van gevoelige en specifieke biomarkers belemmert diagnostische testen voor een aantal ziekten.
Maar coeliakie, een aandoening van de dunne darm dat het vandaag vier keer vaker voor dan was het 50 jaar geleden, zeker niet in deze categorie vallen.
Veroorzaakt door de consumptie van het eiwit gluten in tarwe en andere granen, is coeliakie in verband met tal van serologische en genetische merkers.
De uitdaging is echter te weten welke test of tests te selecteren voor een patiŽnt, alsmede voor het bepalen wat de testresultaten die betekenen voor de voortdurende evaluatie van de patiŽnt.

Laboranten die kennis over de verschillende assays gebruikt om de diagnose coeliakie kunnen waardevolle hulp te bieden aan artsen evalueren van patiŽnten verdacht van de aandoening.
Hier presenteren wij achtergrond informatie over de klinische manifestaties en pathofysiologie van coeliakie, gevolgd door een discussie over zowel de selectie van de meest geschikte tests op basis van de klinische presentatie van een patiŽnt en het interpreteren van de testresultaten.

Klinische presentatie
Coeliakie is een chronische ontstekingsziekte die bijna 1% van de Amerikaanse bevolking (1) beÔnvloedt.
Veroorzaakt door een ontstekingsreactie gemonteerd door het immuunsysteem van de patiŽnt, de aandoening betreft hoofdzakelijk de dunne darm, hoewel systemische symptomen vaak voorkomen.
Deze ontstekingsreactie leidt tot uitbreiding van de intra-epitheliale lymfocyten, crypte hypertrofie, en atrofie van de kleine darmvlokken (2, 3).

Inleiding van de immuunrespons vereist zowel een genetische predispositie en specifieke blootstelling aan milieufactoren (4).
De milieu-component komt van de inname van gluten, een primaire proteÔne component van tarwe, en verwante eiwitten uit gerst en rogge.
Een groot deel van de genetische gevoeligheid voor coeliakie is gerelateerd aan specifieke allelen van het menselijk leukocyt antigen (HLA)-complex, namelijk het gen dat codeert voor het paren serotype equivalenten van de inmiddels opgeheven, maar vaak nog steeds gebruikte nomenclatuur: HLA-DQ2 en HLA- DQ8.

Hoewel coeliakie heeft een genetische component, zijn niet alle genen volledig is gedefinieerd.
Ongeveer 10% van de eerste graad familieleden van de getroffen personen zal worden gediagnosticeerd met coeliakie.
Echter, gezien het feit dat slechts 30% concordantie bestaat voor de diagnose coeliakie in HLA-gematched broers en zussen, moeten andere niet-geÔdentificeerde genetische factoren ook een rol spelen (5).

De klassieke presentatie van coeliakie, die kan worden toegeschreven aan beschadiging van de dunne darm, inclusief diarree die al dan niet kunnen worden vergezeld door buikpijn (tabel 1).
Hoewel sterk suggestief van een gastro-intestinale aandoening, kunnen deze symptomen zich voordoen in minder dan 50% van de patiŽnten met coeliakie (2).
Volwassen patiŽnten, met name die met een langere staande ziekte, kan symptomen van ondervoeding, waaronder ijzer-deficiŽnte bloedarmoede en osteoporose, terwijl de kinderen zich ook presenteren met een storing te gedijen.
Andere, meer systemische klinische manifestaties zijn neurologische, reumatologische en dermatologische symptomen (1).
Bepaalde laboratoriumafwijkingen gevonden bij patiŽnten met coeliakie, waarvan sommige kunnen worden klinisch stille, zijn hypoproteinemia, hypocalciŽmie, hypertransaminasemia, en diverse vitaminetekorten (5).

PatiŽnten met coeliakie kan ook aanwezig zijn met een van de verschillende geassocieerde klinische aandoeningen (tabel 1) (1), zoals de onderliggende selectieve IgA-deficiŽntie.
Hoewel nog steeds relatief zeldzaam, deze aandoening komt ongeveer 10-voudig vaker bij patiŽnten met coeliakie vergeleken met de algemene bevolking.
IgA-deficiŽntie is meestal niet klinisch significant, maar de erkenning van het in de diagnosestelling is belangrijk omdat veel specifiek antilichaam tests die worden gebruikt voor de diagnose coeliakie te detecteren antilichamen van de IgA isotype.

Tabel 1
Overzicht van Coeliakie


In het algemeen, is coeliakie ook geassocieerd met een aanleg voor auto-immuunziekte en wordt gevonden met een verhoogde frequentie bij patiŽnten met type I diabetes, auto-immuun schildklierziekte, primaire biliaire cirrose, en auto-immuun hepatitis.
PatiŽnten kunnen ook dermatologische verschijnselen, zoals dermatitis herpetiformis (DH).
Deze voorwaarde vloeit voort uit IgA afzettingen in de huid en wordt geassocieerd met dezelfde auto-antilichamen betrokken bij de pathogenese van coeliakie.
In feite, patiŽnten met DH hebben vaak het bewijs van villous atrofie op de dunne darm biopsie, zelfs in de afwezigheid van openlijke gastro-intestinale symptomen.

Coeliakie Pathogenese
Hoewel veel bekend is over coeliakie, hebben wetenschappers nog niet volledig opgehelderd de pathogenese (2, 4).
Wel is bekend dat wanneer individuen levensmiddelen die tarwe, gerst, rogge of, vertering van de gluten eiwit eten onvolledig is.
De ethanol-oplosbare fractie van gluten, als gliadine genoemd, bevat een 33-aminozuur fragment dat de spijsvertering kan worden en wordt gedacht aan de immunodominante peptide die verantwoordelijk zijn voor het inleiden van de inflammatoire respons bevatten.
Bij personen met een genetische aanleg voor de ziekte, antigeen-presenterende cellen van het peptide op het celoppervlak presenteren in de context van het HLA-DQ2 en / of HLA-DQ8 moleculen.

Deze HLA-moleculen kan binden gliadine peptide, maar een post-translationele modificatie-specifiek, deamidering van glutamine door middel van tissue transglutaminase (TTG)-versterkt de interactie.
TTG zet de neutrale glutamine residuen negatief geladen glutamaat residu.
Vanwege de aard van de peptide-bindende groef, is er verbeterde interactie tussen de negatief geladen deamidated gliadine peptide en het HLA-DQ2 en HLA-DQ8 moleculen.
Dit peptide / HLA complexe interactie dan met de T-cel-receptor op CD4 T-cellen, die waarschijnlijk initieert de ontstekingsreactie. De CD4 T-cellen interageren met B-cellen tot productie van antilichamen en met andere lymfocyten aanzetten tot cytokine secretie en cytotoxische activiteit, die allemaal bijdragen aan de dunne darm atrofie die kenmerkend is voor coeliakie te leiden.

Oprichting van Diagnose
Diagnostische evaluatie voor coeliakie is geboden bij patiŽnten met klassieke gastro-intestinale en niet-klassieke systemische symptomen, bij personen met een familiale voorgeschiedenis van coeliakie, en bij asymptomatische patiŽnten met bijbehorende co-morbiditeit.
Artsen stellen een voorlopige diagnose van coeliakie op basis van positieve serologie autoantilichaam en een intestinale biopsie met bewijs van villous atrofie.
Na een voorlopige diagnose is vastgesteld, worden patiŽnten op een glutenvrij dieet, optimaal met de begeleiding van een ervaren diŽtist.

Zodra gluten heeft met succes zijn weggenomen uit de voeding, moet de patiŽnt de klinische symptomen beginnen op te lossen, vaak gepaard met een afname in antilichaamtiters en reconstructie van de kleine darmvlokken. Op basis van deze aanvullende bevindingen kunnen clinici definitief vast te stellen van de diagnose.

Laboratoriumtests
Laboratorium beoordeling, met name serologie en soms HLA-typering, speelt een belangrijke rol in het diagnosticeren van coeliakie.
De primaire antilichamen in verband gebracht met de aandoening zijn TTG antilichamen, deamidated gliadine antilichamen (DGA), en endomysial antistoffen (EMA), met het testen beschikbaar voor zowel IgA en IgG isotypes (tabel 2).
Deze antilichamen zijn fysiologisch en pathologisch gerelateerd

Tabel 2
Primaire antilichamen in verband gebracht met coeliakie


EMA, een van de eerste antilichamen in verband gebracht met coeliakie, is zo genoemd omdat het herkent een antigeen in het endomysium, het bindweefsel dat de gladde spiervezels omringt.
Onderzoekers later geÔdentificeerd met het specifieke antigen doelstelling van EMAS als TTG en ontwikkeld solid-phase immunoassay die specifiek zijn voor antistoffen tegen TTG.
Vandaag labs gebruiken meestal immunofluorescentie testen voor EMAs op te sporen.
Deze semi-kwantitatieve assays gebruiken een tissue substraat met een overvloed aan gladde spieren, zoals monkey slokdarm of de menselijke navelstreng.
Positieve resultaten zijn over het algemeen gemeld als een titer.

De derde antilichaam in verband met coeliakie, DGA, herkent een antigen in verband met dieet gluten en is verantwoordelijk voor het initiŽren van ontsteking in coeliakie.
Vroege DGA immunoassays getest op antistoffen tegen gliadine ongewijzigde peptiden.
Gezien het feit dat deamidering van gliadine lijkt te resulteren in een meer klinisch relevante antigeen, heeft de nieuwe generatie van gliadine antilichamen testen vervangen ongewijzigde gliadine peptiden met deamidated gliadine.

Talrijke studies hebben gericht de gevoeligheid en specificiteit van de verschillende serologische testen voor coeliakie.
Wm en TTG antilichamen van de IgA isotype vergelijkbaar zijn, hoewel er enige variatie afhankelijk van de specifieke methoden en patiŽntenpopulatie.
Beide antilichamen hebben over het algemeen kenmerken> 95% en gevoeligheden> 90% (6).
De gevoeligheid van Wm testen varieert enigszins meer tussen laboratoria, mogelijk als gevolg van het subjectieve karakter van de immunofluorescentie interpretatie.

In tegenstelling, testen voor antilichamen tegen gliadine ongewijzigde minder gevoelig zijn, ongeveer 80%, en minder specifiek, 80-90% (6).
Assays die antilichamen tegen gliadine deamidated zijn significant beter dan die die gebruik maken van ongewijzigde gliadine.
Hoewel de eerste studies bleek dat DGA-IgA eveneens uitvoert om TTG-IgA (7), in een recente meta-analyse concludeerden de onderzoekers dat, hoewel er geen verschil in specificiteit, TTG-IgA is aanzienlijk gevoeliger (93%) dan DGA- IgA (88%) (8).
Daarom moet labs niet langer gebruik van oudere gliadine antistoftesten voor de evaluatie van coeliakie.

Onderzoekers hebben ook onderzocht de klinische bruikbaarheid van testen voor IgG-isotype antistoffen in de diagnose van coeliakie.
EMA-IgG en TTG-IgG assays show specificiteit van meer dan 98%, hoewel dit kan alleen van toepassing bij patiŽnten met IgA-deficiŽntie.
IgG testen, zijn echter aanzienlijk minder gevoelig, in het algemeen ongeveer 40% (6).
Aan de andere kant, hoewel DGA-IgA-tests kunnen worden iets minder gevoelig dan TTG-IgA-assays, DGA-IgG lijkt gevoeliger dan de TTG tegenhanger (65-70%) (7).
DGA-IgG gevoeligheid is nog steeds inferieur aan IgA isotypen testen, daarom labs kunt de IgG test wordt alleen gebruikt voor patiŽnten die IgA deficiŽnt.

Momenteel, laboratoria voeren IgA en IgG assays voor TTG en DGA bijna uitsluitend door plaat-gebaseerde enzym immunoassay, hoewel sommige nog steeds gebruik maken radioimmunoassays.

Nieuwere technologieŽn, in het bijzonder fluorescentie gebaseerde multiplex immunoassays, kan een optie voor coeliakie serologie testen in geworden de toekomst (9), omdat zij bieden het voordeel van het testen voor meerdere antigeen specificiteiten in een enkele reactie.
Dit formaat kan bieden significante procesverbeteringen voor laboratoria, maar ook als meer kosten-effectief, maar de klinische implicaties voor grootschalige diagnostische screening met behulp van multi-antilichaam panelen zullen zorgvuldig moeten worden geŽvalueerd.

Het andere type van het testen wordt gebruikt voor coeliakie is HLA-typering.
Het HLA-DQ2-allel wordt gevonden in 90-95% van individuen met coeliakie, met de resterende 5-10% bezit van de HLA-DQ8-codering allel (3, 5).
Van het HLA-DQ2 allelen, DQA1 * 05xx, DQB1 * 0201 is het meest geassocieerd met coeliakie risico.
Bovendien, homozygotie voor DQA1 * 0201, DQB1 * 0202 wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico, terwijl heterozygosity voor deze allelen verleent slechts een zeer zwakke aanleg voor coeliakie.
Voor HLA-DQ8, het risico allelen voor coeliakie zijn DQA1 * 03xx, DQB1 * 0302.

De meeste laboratoria gebruiken DNA-gebaseerde technieken, zoals allel-specifieke hybridisatie, om de genen die coderen voor identificatie van de α-en β-ketens die in combinatie met het heterodimere DQ2 en DQ8 moleculen te vormen.
Aangezien HLA-DQ2 en / of HLA-DQ8 zijn te vinden in vrijwel alle patiŽnten met coeliakie, het ontbreken van deze genenparen sluit vrijwel coeliakie als een diagnose.
De meeste mensen die de DQ2 of DQ8 allelen, zal echter niet ontwikkelen coeliakie.
Met andere woorden, het HLA-gen paren zijn noodzakelijk, maar niet voldoende voor een individu om aanleg voor coeliakie.
Hoewel deze HLA-typering kan niet vaststellen van een diagnose van coeliakie, is het nuttig voor het uitsluiten van de ziekte in gevallen waarin noch genenpaar wordt gedetecteerd.

Een benadering van Lab Evaluatie
Op dit moment moet labs niet beroepen op de serologische testen alleen om een diagnose van coeliakie vast te stellen.
Echter, serologie, in combinatie met HLA-typering, is nuttig voor het identificeren van individuen met een hoog risico voor coeliakie, die moet een dunne darm biopsie ondergaan.
Deze teststrategie voorkomt ook dat patiŽnten bij wie coeliakie is een onwaarschijnlijke diagnose van onder te gaan door de invasieve procedure.

Gezien de verscheidenheid van beschikbare tests, de keuze van de tests die het meest geschikt zijn voor een bepaalde patiŽnt en het interpreteren van de resultaten kan aantonen uitdaging voor zowel clinici en laboratoria.
Onderzoekers hebben voorgesteld een aantal testen panelen ontworpen om laboratoriumtesten te vereenvoudigen met behoud van een hoge gevoeligheid en specificiteit (10, 11).
Aan de Mayo Clinic, ontwikkelden we een diagnostisch algoritme gebaseerd op input van onze artsen en wetenschappers (figuur 1, hieronder).

Figuur 1
http://www.aacc.org/publications/cln/2010/september/PublishingImages/Celiac_fig.gif


Als gevolg van de prevalentie van IgA-deficiŽntie bij patiŽnten met coeliakie, dit algoritme begint met een beoordeling van de totale IgA-niveau.
Als de IgA-niveau binnen de voor leeftijd gecorrigeerde referentie-aanbod, de meest geschikte tweede niveau van het testen, gezien de gevoeligheid en specificiteit, is voor TTG-IgA-antistoffen.
Als deze test een positief resultaat, een diagnose van coeliakie is mogelijk, en de aanbeveling is om verder te gaan om een biopsie van de dunne darm.
Als het resultaat van het TTG-IgA antilichamen test valt in een dubbelzinnige of onbepaald bereik, kunnen verdere serologische testen worden nuttige, met name de DGA-IgA en EMA-IgA-antistoffen.
PatiŽnten moeten een biopsie van de dunne darm indien ofwel de EMA-IgA of DGA-IgA tests zijn positief.
Voor personen met IgA-deficiŽntie, kan een multi-antilichaam aanpak ook nuttig zijn.

Voor personen met een laag, maar detecteerbare concentratie van de totale IgA, onze testschema evalueert TTG en DGA, zowel de IgA en IgG isotypes.
Bij patiŽnten die geen detecteerbare IgA, testen moet TTG en DGA, maar alleen de IgG-isotype.
Elk positief resultaat, ongeacht het antigeen specificiteit, in overeenstemming zou zijn met een mogelijke diagnose van coeliakie, en een dunne darm biopsie nodig zou zijn.

Een belangrijke valkuil met autoantilichaam testen is dat negatieve serologie niet volledig uitsluiten van de mogelijkheid van coeliakie.
Voor sommige patiŽnten kan dit tijdens het natuurlijke beloop van de aandoening, zoals patiŽnten met milde klinische symptomen en gedeeltelijke villous atrofie kunnen lagere concentraties aan antistoffen of kunnen worden volledig seronegatief.
In andere gevallen, kan de negatieve serologie te wijten zijn aan de start van een gluten-vrij dieet vůůr de test waar de verwijdering of vermindering van de milieu-trigger heft de ontstekingsreactie, wat uiteindelijk leidt tot een verminderde productie van auto-antilichaam.
Subsidiair, indien serologie negatief is, maar coeliakie is zeer verdacht gebaseerd op klinische presentatie of een familiegeschiedenis, moet de patiŽnt de HLA-typering tests.
Hoewel een positief resultaat is niet diagnostisch, de afwezigheid van de DQ2 en DQ8 allelen sluit coeliakie uit de differentiaal diagnose en zou voorkomen dat een onnodige biopsie.

Na de biopsie kunnen clinici de evaluatie van de pathologie-uitslagen in het kader van de serologische gegevens.
Als de biopsie blijkt dat zij aan villous atrofie en de serologie is positief voor een of meer specifieke antilichamen, dan is een voorlopige diagnose van coeliakie is gevestigd.
Echter, als de patiŽnt onderging de biopsie op basis van positieve serologie en de pathologie-uitslagen negatief zijn, de resultaten niet overtuigend zijn.
Voor deze gevallen, HLA-typering is ook passend als de patiŽnt nog niet eerder getest.
In het geval dat de HLA-typering is negatief voor zowel DQ2 en DQ8, dan zijn zowel de biopsie en HLA gevolg aan te geven dat coeliakie is niet een waarschijnlijke diagnose, en de serologie resultaat was waarschijnlijk een false positive.

Aan de andere kant, als de patiŽnt positief is voor DQ2 of DQ8, dan coeliakie blijft een mogelijkheid.
In dit geval, zowel de serologie en HLA resultaten zijn positief, maar de biopsie negatief is.
Bijvoorbeeld, kan de patiŽnt symptomatisch en de biopsie kan een vals-negatieve, misschien te wijten aan onvoldoende bemonstering of oneigenlijk histologie.
Bij asymptomatische patiŽnten, kan de negatieve biopsie nauwkeurig weerspiegelen het feit dat de patiŽnt kleine darmvlokken niet zijn blootgesteld aan een inflammatoire belediging.
Maar gezien het feit dat de patiŽnt serologie was positief en een compatibele HLA type werd geÔdentificeerd, clinici willen om naar te kijken voor mogelijke toekomstige ontwikkeling van de ziekte.


Selecteren van de beste aanpak voor het testen
Er zijn vele benaderingen mogelijk om diagnostische testen voor verdachte coeliakie.
Voor een individuele patiŽnt, moet de selectie van de meest geschikte lab tests laten leiden door de specifieke klinische scenario met inbegrip van positieve familiegeschiedenis, de goedkeuring van een gluten-vrij dieet, en relevante co-morbiditeit.
De resultaten van alle lab testen, zowel serologie en HLA-typering, moet worden geÔnterpreteerd in de klinische context om te bepalen of een biopsie nodig is.

Tot slot, indien een biopsie wordt uitgevoerd, moet clinici beschouwing van de resultaten van de gehele evaluatie om te bepalen of de patiŽnt al heeft of het risico loopt voor het ontwikkelen van coeliakie in de toekomst.

Origineel artikel:
http://www.aacc.org/publications/cln/2010/september/Pages/SeriesArticle.aspx

Als pdf (pagina 8 t/m 10):
http://www.aacc.org/publications/cln/2010/september/Documents/CLN_Sep_2010_online.pdf




Groeten, Ine