Sommige patiënten krijgen van hun arts te horen dat ze ‘potentiële coeliakie’ hebben. In hun bloed zijn antistoffen te vinden die wijzen op coeliakie. Maar uit een darmonderzoek blijkt dat hun dunne darm er gezond uitziet (Marsh 0). Hooguit zijn er wat extra ontstekingscellen te vinden (Marsh 1).
Het eenvoudigst is het als de bloedtest en het darmonderzoek allebei dezelfde kant op wijzen: zijn ze allebei positief, dan heb je coeliakie. En zijn ze allebei negatief, dan heb je geen coeliakie. Maar in de praktijk komen allerlei bijzondere situaties voor. Mensen die geen coeliakie antistoffen hebben in hun bloed, maar wel darmschade (dat wordt seronegatieve coeliakie genoemd). Daarnaast zijn er mensen die wel antistoffen in hun bloed hebben, maar geen darmschade. Dit heet potentiële coeliakie, in het verleden ook wel 'latente coeliakie' genoemd. Potentiële coeliakie betekent: misschien heb je coeliakie, misschien niet. Het plaatje is in elk geval niet helemaal duidelijk.
Hoeveel mensen hebben potentiële coeliakie?
Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 20 % van de coeliakiepatiënten ‘potentiële coeliakie’ heeft. Het komt dus best vaak voor. Van alle 138 coeliakiepatiënten die in 2019 in het Addenbrooke’s ziekenhuis in Cambridge de diagnose coeliakie kregen, had 16 % potentiële coeliakie en 4 % seronegatieve coeliakie. Het merendeel, 80%, had ‘gewoon’ coeliakie.
Is de bloedtest vals-positief?
Misschien is de bloedtest vals-positief. De bloedtest om coeliakie aan te tonen is wel goed, maar niet perfect. De betrouwbaarheid van de bloedtest is hoog en ligt rond 95 % (bij mensen die verdacht worden van coeliakie). Dit betekent dat bij 100 mensen met een positieve bloedtest er 95 echt coeliakie hebben en 5 niet. De bloedtest kan dus vals-positief zijn. Daarnaast zijn er tientallen fabrikanten van bloedtesten die TTG antistoffen meten; er is niet één standaard bloedtest. Er kunnen dus ook verschillende uitkomsten uitrollen voor dezelfde patiënt.
Is het biopt vals-negatief?
De uitkomst van de biopten kan vals-negatief zijn. De biopten zeggen veel, maar niet alles. De dunne darm is niet over de hele lengte gelijkmatig ontstoken. De ontsteking begint vooraan bij de dunne darm (bij de twaalfvingerige darm ofwel het duodenum). Daar zijn kleine ontstekingshaarden te vinden. Die zijn als vlekken verdeeld over de darmwand, zoals bij een panter. De arts neemt tijdens een gastroscopie vrij willekeurig een paar stukjes weefsel weg, omdat hij of zij met het blote oog niet kan zien waar de ontstekingen zitten. Bij dezelfde coeliakiepatiënt kan het ene stukje weefsel alle kenmerken vertonen van coeliakie en het andere stukje niet. Zelfs binnen één stukje darmweefsel kan de ene plek er gezond uitzien en de andere niet. Of de biopten worden verkeerd ‘in plakjes gesneden’ zodat de patholoog niet een goede dwarsdoorsnede krijgt. Ook kunnen pathologen biopten verschillend beoordelen. In een paar procent van de gevallen beoordeelt de ene patholoog de biopten als normaal (Marsh 0), terwijl collega’s wel degelijk darmschade zien (van Marsh 1 tot Marsh 3). Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen, neemt de arts minimaal 4 biopten uit het begin van de dunne darm. Maar zelfs dan kan de arts de ontstoken plekjes missen die kenmerkend zijn voor coeliakie.
Eet je voldoende gluten?
Sommige patiënten zijn al begonnen met een glutenvrij dieet of eten te weinig gluten, waardoor het darmonderzoek niet betrouwbaar is (bijvoorbeeld als ze haver eten in plaats van brood).
Hoe verloopt de glutenprovocatie?
Mensen die al glutenvrij eten, wordt gevraagd om een periode weer gluten te eten (een glutenprovocatie) voordat het darmonderzoek plaatsvindt. Het is onduidelijk hoe lang ze dat moeten volhouden en hoeveel gluten ze moeten eten. Zelfs bij herkende coeliakiepatiënten die dezelfde hoeveelheid gluten eten, heeft de een na 2 weken beschadigde darmen (Marsh 3) en de ander niet (Marsh 0 of 1). Hoe lang het duurt voordat de darmen beschadigd raken, verschilt van persoon tot persoon.
Hoe erg zijn je darmen beschadigd?
De vraag is welke Marshscore wordt gevonden in de biopten van de dunne darm. Zijn de darmvlokken korter geworden of verdwenen (Marsh 3)? Of zijn er meer ontstekingscellen te vinden (Marsh 1 of Marsh 2)? Of ziet alles er normaal uit (Marsh 0)? In het verleden gold alleen Marsh 3 darmschade als coeliakie. Sinds 2010 is bekend dat ook Marsh 2 voorkomt bij coeliakie, soms zelfs Marsh 1 en in uitzonderlijke gevallen Marsh 0.
Bij sommige kinderen met milde darmschade (Marsh 1 of Marsh 2) verergeren de buikklachten als ze gluten blijven eten en nemen de klachten af als ze glutenvrij eten. Voor andere kinderen met milde darmschade doet een glutenvrij dieet niets (zij hebben dus geen coeliakie).
Bij Marsh 1 heb je meer kans op coeliakie dan bij Marsh 0. In Cambridge kregen de meeste potentiële coeliakiepatiënten met Marsh 1 darmschade (13 van de 16) het advies om glutenvrij te eten, en slechts een paar patiënten met Marsh 0 (5 van de 55).
Is het een vroeg stadium van coeliakie?
Een positieve bloedtest kan een ‘vroege waarschuwing’ zijn dat je coeliakie aan het ontwikkelen bent, zelfs als je darmen er nog goed uitzien. In een onderzoek uit Finland krijgt 2/3 van de patiënten met potentiële coeliakie binnen 7 jaar alsnog coeliakie. In een ander onderzoek uit Italië gebeurt dat bij 13 % binnen een periode van 10 jaar. Uit onderzoek in Cambridge blijkt dat zelfs mensen met compleet normale darmen (Marsh 0) bij een volgend darmonderzoek (een half jaar tot 13 jaar later) toch coeliakie kunnen hebben. Bij 11 van 55 patiënten met potentiële coeliakie uit Cambridge veranderde Marsh 0 in Marsh 3 (coeliakie).
Hebben sommige mensen met coeliakie een andere verschijningsvorm van de ziekte?
Mogelijk zijn er meer vormen van coeliakie. Zo zijn er coeliakiepatiënten bij wie als kind coeliakie is vastgesteld, die later toch gluten gaan eten. Je zou verwachten dat ze dan flinke darmschade oplopen. Vreemd genoeg gebeurt dit niet altijd. Uit een controlebiopt blijkt soms nauwelijks darmschade (Marsh 1). Deze mensen zitten in een ‘grijs gebied’.
Heb je de genen die horen bij coeliakie?
Heb je 1 of 2 van de genen HLA-DQ2 en HLA-DQ8, dan heb je kans op coeliakie. Heb je die genen niet, dan is de kans op coeliakie erg klein. Je arts zal testen of je deze genen hebt, met een bloedtest of een wattenstokjestest.
Wanneer ga je glutenvrij eten?
Als je klachten krijgt door het eten van gluten, en die klachten verdwijnen als je glutenvrij eet. Of als iemand anders in je familie ook coeliakie heeft. Soms ook als je een andere auto-immuunziekte hebt die niet onder controle is. Je arts zal je vragen hoe je er zelf over denkt, hoe je tegen een glutenvrij dieet aankijkt, en je adviseren wat in jouw situatie het beste is. Je bloed kan later nog een keer getest worden, en je kunt ook nog een keer een darmonderzoek krijgen (soms zelfs meer keer).
Nieuwe test in de maak
Artsen en onderzoekers uit Cambridge ontwikkelen een nieuwe test (met CD3+ en gamma delta T-cellen) om er eenvoudiger achter te komen of een potentiële coeliakiepatiënt ‘echt’ coeliakie heeft of toch niet.
Dit is een samenvatting van de lezing over potentiële coeliakie van de Britse maagdarmleverarts dr. Woodward uit Cambridge. De lezing stond op het programma van de jaarlijkse coeliakieconferentie van de Britse coeliakievereniging Celiac UK en werd online gezet in verband met corona. Je kunt de volledige lezing hier volgen:
https://www.coeliac.org.uk/research/our-approach/research-conference/2020/potential-coeliac-disease-doctor-have-i-got-it-or-not-dr-jeremy/?preview=true Andere bronnen:
- Europese richtlijnen voor de diagnose van coeliakie
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2050640619844125- Wat doet een glutenvrij dieet bij kinderen met klachten die Marsh 1 of Marsh 2 darmschade hebben:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20400102
Recente berichten